罗桂林医生的科普号

优甲乐的正确的服用方法是： 早餐前半小时用清水送服，每天服用一次。 建议早上起床后马上服药，然后再洗漱，等到吃早饭时就差不多是半个小时以后了。这样可以避免食物影响药物的吸收。 左甲状腺素钠片不应和其他药物、食物同时服用，间隔时间如下： 与维生素、滋补品间隔 1 h； 与含铁、钙的食物或药物间隔 2 h； 与奶制品、大豆制品间隔 4 h； 与降脂药物间隔 12 h。

四川省第四人民医院 随访时间节点常规术后1个月、3个月、6个月及12个月进行门诊随访。术后一年以后，常规以每半年门诊随访一次，随访期间行131I治疗，则131I治疗后1月于我科（甲状腺外科）门诊随访，随访期间彩超提示淋巴结异常长大或HTG异常升高等，则根据患者具体情况适当增加随访节点注意： 1、上述时间均以手术时间为起点来进行计算，而非以上一次随访时间为起点进行计算。 2、如无特殊情况，尽量督促患者在常规随访时间节点来我科进行门诊随访常规术后随访项目按手术方式分类： 甲状腺全切患者术后一个月术后甲功五项（TSH、FT3、FT4、HTG、TgAb）PTH、Ca、Mg、P，25-羟基-维生素D术后3、6、12个月及之后每半年术后甲功五项（TSH、FT3、FT4、HTG、TgAb）PTH、Ca、Mg、P，25-羟基-维生素D甲状腺及颈部淋巴结彩超。 甲状腺腺叶+峡部切除患者术后一个月术后甲功三项（TSH、FT3、FT4）PTH、Ca、Mg、P，25-羟基-维生素D术后3、6、12个月及之后每半年术后甲功三项（TSH、FT3、FT4）PTH、Ca、Mg、P，25-羟基-维生素D甲状腺及颈部淋巴结彩超。 特殊项目年龄大于60岁术后一个月及每半年加查骨密度、25-羟基-维生素D（术前术后都增加骨代谢指标—如ALP及骨密度）131I治疗治疗前后均加查PTH、Ca、Mg、P、25-羟基-维生素D、彩超、增强CT。N1b患者术后每1年加查颈胸增强CT其他（肺转移及其它远处转移）。术前添加项目：常规添加项目25-羟基-维生素D2、特殊添加项目年龄大于60岁加查骨密度、骨代谢的相关指标（好像是四项） 随访注意事项： 1、请在对患者进行出院注意事项说明时，督促患者在门诊随访时务必携带出院证明及术后病理报告。 2、请鼓励患者出院后去病理科进行相关基因检测（BRAF、TERT）并在出院证的注意事项中标注。

胃镜检查并取组织活检是早期发现胃癌的重要手段，出现以下情况应及时进行胃镜检查，部分病人甚至需长期、定期复查胃镜：1. 较长时间出现上腹饱胀、反酸、打嗝、嗳气等症状；2. 纳差、食欲减退、乏力、消瘦；华西医院胃肠外科胡建昆3. 恶心、甚至呕吐；4. 吞咽困难；5. 黑便或柏油样便、呕血；6. 不明原因的贫血；7. 既往有胃炎或胃溃疡史，近期上腹部疼痛或不适症状加重；8. 40岁以上有溃疡病史；9. 40岁以上有家族史；10. 胃手术后的定期复查；11.其他需除外胃部疾病的情况。近年来，胃癌有年轻化的趋势，应重视学会缓解工作和学习压力，饮食、睡眠规律，出现不适情况应及时就诊。同时，应重视胃镜检查时对可疑部位进行多点取组织活检，切不可盲目判断为胃炎或胃溃疡而不进行组织活检，以免延误诊断。

四川省第四人民医院成功为93岁高龄老人行结肠癌切除手术日前，四川省第四人民医院为一93岁高龄老人成功施行了结肠癌切除手术，目前老人恢复良好。结肠癌俗称大肠癌，是胃肠道中最常见的恶性肿瘤之一，多发于40岁以上的男性。结肠癌对各种放射疗法均不够敏感，抗癌药物亦难治愈，目前唯一有效的治疗方法是手术切除，术后再辅以抗癌药物化疗。至于高龄结肠癌患者的手术治疗问题，国外研究人员发表研究报告指出：结肠切除手术，能够有效地减少结肠癌患者的痛苦，降低肿瘤复发率，从而降低了癌症的死亡率，80岁或80岁以上结肠癌病人同样应积极手术治疗。患者杨某某，女，93岁，成都市锦江区人。过去1年因反复便秘、大便困难，家人以为是高龄老人的常见问题，自购通便、润肠药物治疗。未予作检查。入院前一周，出现腹胀腹痛、肛门停止排气排便急诊到成都最大的三甲医院就诊，被告知肠梗阻，需要手术治疗，但是医院没有床位，需要排队。家属将病员转到离家较近的另一某三甲医院消化内科。经全腹CT及肠镜加活检等检查证实为结肠脾曲恶性肿瘤伴完全性结肠梗阻，多次请该院外科会诊，被告知其年龄太高，手术风险大，医生建议内科保守治疗或者回家。内科治疗一周没有任何好转的情况下，眼见家人日渐衰弱，家属不死心。于是转来四川省第四人民医院普外科要求手术治疗。由于老人93岁高龄，心肺功能较差，加上完全性结肠梗阻一周，电解质紊乱和低蛋白血症，手术风险极大。普外科李金龙主任决定召集普外科、心内科、呼吸内科、麻醉科等相关专家进行联合会诊，会诊意见认为，患者完全性结肠梗阻，经正规内科性治疗无效，手术是唯一的救命希望。高龄并非是决定结肠癌患者采取手术治疗的主要因素，充分的术前准备、合理选择手术时机与手术方式、简巧细快的老年人手术原则、加强术中与术后监测，防治术后并发症，是高龄结肠癌手术的关键。会诊最后拟定了详细的手术及治疗方案，并决定由擅长胃肠手术的罗桂林副主任医师主刀，李金龙主任亲临现场指导一起对患者行左半结肠癌根治术。如会诊预测，手术非常顺利。术后，医护人员严密监察，配以科学的饮食护理，最后渡过手术后难关，病人恢复良好，术后第4天肛门排气，大便通畅，进食逐步恢复，现已痊愈出院，当天老人拿着医护人员的手，再三重复的一句话就是：你们给了我第二次生命。病人及家属高兴不已，强烈要求并与普外科医护人员合影留念。

全直肠系膜切除术（TME），目前已经成为直肠癌手术治疗的标准化术式。随着TME的实施，直肠癌的生存率在丹麦等几个国家已经超过了结肠癌。进一步改善结肠癌的预后已经成为结直肠外科医生新的挑战。为了将结肠癌切除术标准化，提高手术的质量和疗效，学者们提出了全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念。一、CME的概念与直肠周围存在的解剖平面相似，在结肠周围也存在由胚胎发育形成的明确的解剖学平面。脏层腹膜由直肠向上延伸，覆盖左侧的乙状结肠和降结肠，直至胰腺的后方，包被十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根。基于以上解剖学特点.Hohenberger等于2009年首次提出CME的概念，即在直视下连续锐性分离，将脏层筋膜层从壁层分离.获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜，保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部。手术范围由肿瘤的位置和潜在淋巴转移模式确定。二、CME的手术要点1.分离脏壁层筋膜：肿瘤位于右半结肠时，手术由右侧向中央方向进行，游离胰头、十二指肠（Kocher手法）和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部，充分暴露供养血管。分离覆盖在十二指肠和胰腺钩突上的肠系膜，充分暴露肠系膜上静脉及其后的肠系膜上动脉。肿瘤位于左半结肠时，需游离至结肠脾曲.将降结肠和乙状结肠系膜从后腹膜平面完整游离，保留后腹膜（肾前筋膜）覆盖的肾前脂肪、输尿管、卵巢及其血管。切除大网膜，完全暴露小网膜囊和横结肠的两层系膜，在胰腺下缘分离横结肠两层系膜。如此可严格地保护结肠系膜的完整性。2.结扎供养血管：（1）右半结肠和横结肠癌：完全游离右半结肠系膜和肠系膜根之后，顺时针方向扭转肠管.可以轻松暴露肠系膜上动脉和静脉。依次从肠系膜上动静脉的根部结扎回结肠及右结肠（如果存在）血管。对于盲肠和升结肠癌，仅从根部结扎中结肠动脉的右支。对于包括“肝曲和脾曲”在内的横结肠癌，其淋巴结转移具有多样性，需由根部结扎中结肠动静脉和胃网膜右动静脉。结肠肝区癌需要在接近脾处横断横结肠。肿瘤位于横结肠包括脾曲时，可保留升结肠近端，游离结肠及系膜至近乙状结肠处。游离覆盖在肠系膜上静脉的肠系膜，在已经暴露的肠系膜上静脉的右前方暴露肠系膜上动脉。当判断位于胰头区域的淋巴结可能被浸润时，需要根部结扎胃网膜右血管。常规保护胰十二指肠上动脉。（2）降结肠癌：对于降结肠癌，由根部结扎肠系膜下动脉和位于胰腺下方的肠系膜下静脉。根据肿瘤的位置，在横结肠远端和降结肠近端之间横断近端肠管，远端横断端通常位于直肠的上1/3。3.多脏器切除：如果肿瘤浸润结肠外组织或器官，则解剖平面应该扩展到下一个胚胎平面，超过被浸润的器官或组织，以“整块”形式切除。为了确定是否被肿瘤浸润而尝试分离粘连固定的组织，可能会导致肿瘤在腹膜腔内播散或局部复发。三、CME的肿瘤学优势CME肿瘤学优势主要体现在以下两点：（1）沿胚胎学层面行全结肠系膜切除。保证获得由完整结肠系膜包被的肿瘤标本，防止因结肠系膜内血管及淋巴引流暴露而增加肿瘤播散的概率。有研究提出，结肠癌切除手术标本的系膜完整性与预后有关。（2）根部结扎供养血管。结肠癌淋巴结转移的第1站是肠旁淋巴结，证据表明，其转移范围距肿瘤10cm以内。第2、3站分别为沿着供养动脉走形分布的系膜淋巴结和沿肠系膜上下动脉周围分布的血管根部淋巴结。从根部结扎血管可以保证对以上3站淋巴结的清扫，从而获得最多的淋巴结检出数量。研究认为，淋巴结检出数量是评价肿瘤预后的因素之一。四、CME的研究进展1.手术切除平面：切除平面（plane of dissection）分级在直肠癌切除术的质量评价中应用广泛，共分为3级：（l）系膜平面：手术标本由完整的肠系膜包被，系膜表面光滑；（2）系膜内平面：肠系膜在远离肠管方向有明显的撕裂等破损：（3）固有肌层平面：明显的肠系膜撕裂或破损至肠壁固有肌层。Quirke等以此分级评价直肠癌手术的质量，证明直肠癌局部复发率的降低和生存率的提高与手术质量有明确的相关关系。West等首先将切除平面的分级用于结肠癌手术的质量评价。他在一项大样本的回顾性研究中，按照上述标准将手术标本分级，所有患者的淋巴结平均检出数量为14.5枚.检出数量与手术切除平面无关：随访至少5年得出结论：肿瘤局部复发率与手术切除平面无明显相关关系；单因素分析时，结肠系膜切除平面患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高15%，但多因素分析无此获益：分析原因可能为该研究纳入了61例（15.3%）非根治性结肠癌手术，而非根治性手术的切除平面为固有肌层的概率为根治性手术的2倍，其为结肠系膜平面的概率仅为根治性手术的1/3：该研究亚组分析显示，结肠系膜切除平面的Ⅲ期患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高27%，且单因素和多因素分析均有此获益。该研究证明，患者总生存率与手术质量明确相关，手术切除平面的分级可以较好地反应手术的质量和疗效。不足之处是在这项研究中，手术并未在根部结扎供养血管。2.有关CME的研究：首先提出CME概念的是德国的Hohenberger等。他们回顾性分析了“埃朗根结直肠癌数据库”中1978-2002年期间的1329例R0切除的结肠癌病例.按第6版TNM分期为Ⅰ-Ⅲ期初次和单发肿瘤患者，依据手术技术的革新时间和是否实施CME分成3组进行比较；结果显示，实施CME后，结肠癌5年局部复发率从第1组的6.5%下降到第3组的3.6%.5年总生存率从82.1%提高到89.1%；该研究同时显示了淋巴结检出数量与患者预后的相关关系，即在682例N0患者中，淋巴结检出数少于28枚者5年肿瘤相关生存率为90.7%，而大于28枚者5年肿瘤相关生存率为96.3%，差异有统计学意义：在383例淋巴结阳性的患者中，如果检出淋巴结大于或等于28枚，患者的5年肿瘤相关生存率可由64.6%提高到71.7%，但差异无统计学意义；多因素分析提示，检出少于28枚淋巴结是结肠癌患者预后危险因素之一。 Hohenberger等的研究更侧重于保证完整的结肠系膜和血管的高位结扎，以确保获得最多数量的淋巴结，进而改善预后。因为手术区域结肠系膜的完整性和血管的高位结扎两者并非完全独立，故相对于West等的研究，CME在理论上更加明确和完善。West等随后进行了一项基于完全病理学的观察性研究.将实施CME手术的49例未固定手术标本与不强调结肠系膜完整性和血管根部结扎的40例结肠癌手术标本在病理学、组织形态学等方面进行比较，发现两者在肿瘤距血管结扎处最短距离（131mm对比90mm）、结肠系膜面积（19 657mm2对比11 829mm2）、结肠系膜平面（92%对比40%）、中位淋巴结获得数量（30枚对比18枚）等方面差异均有统计学意义（P＜0.01）。证明实施标准的CME手术更容易获得结肠系膜切除平面和与血管根部结扎相结合，并可获得肿瘤学的高质量手术标本，确保结肠癌3站淋巴结的清扫。Bertelsen等首次在CME的研究中纳入腹腔镜手术。该研究根据实施CME的时间将2007年9月至2009年2月间的结肠癌根治术患者分为2008年1月前（93例）和后（105例）两组.比较两组手术标本中淋巴结获得数目和肿瘤距血管结扎处的最短距离；发现，CME手术标本中总的离断血管长度和淋巴结检出数量较传统手术均明显增加，其中盲肠和升结肠癌腹腔镜CME手术标本的上述两者均增加明显；降结肠和乙状结肠癌开腹和腹腔镜CME手术标本的离断血管长度也均明显增加，但仅乙状结肠癌开腹CME手术的淋巴结检出数量明显高于传统手术，而腹腔镜乙状结肠癌CME手术并无此优势。由于该项研究中腹腔镜手术例数较少及腹腔镜技术在手术医生间的差异等原因，故尚不能得出腹腔镜是否适合行CME手术的结论。他们建议，肿瘤位于升结肠上段至脾曲，需行扩大右半结肠切除术或横结肠癌切除术时，行开腹手术；肿瘤位于盲肠、升结肠中下段、降结肠和乙状结肠时，行腹腔镜手术或者开腹手术（由手术医生的腹腔镜技术水平决定）。五、CME存在的问题和争议 1.CME手术与传统手术的区别：沿组织胚胎学平面进行手术解剖的思路早在100多年前就已经提出。Hogan等认为，无论是West等提出的“结肠系膜平面手术”的概念还是Hohenberger等提出的CME的概念，都只是一个新的术语，在技术上与“国际公认良好的手术”几乎没有差别。事实上.Hohenberger等在提出CME概念时强调的是，CME并血管高位结扎可作为最佳的肿瘤学清扫技术，但并未说明它是一项新的技术。CME及血管高位结扎在技术上虽然不是新的，但却是非常重要的。它强调对手术医生在手术观念和技术上的进一步强化，使结肠癌手术标准化。West等的研究证明，经过CME培训的医生所实施的手术可以获得更高质量的肿瘤学标本。 2.CME适应证的确定：CME并血管高位结扎强调淋巴结的彻底清扫，在保证肿瘤学清扫的同时很有可能会增加手术并发症的发生率。如何把握CME的适应证是一个重要问题。West等的研究纳入了Ⅰ-Ⅳ期的结肠癌患者，亚组分析显示，Ⅲ期患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高27%；Ⅰ和Ⅱ期患者件比较无明显差别；Ⅳ期患者随访至5年时全部死亡。说明保证系膜的完整性和保证系膜内淋巴结的清扫会使Ⅲ期肿瘤患者获益最大。该研究并未明确各期患者在不同手术切除平面时的并发症情况，进而无从判断Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期患者行结肠系膜切除平面手术的风险。Hohenberger等的研究未涉及Ⅳ期患者，研究结果仅得出所有患者的总生存率的提高，并未进行亚组分析，且对患者并发症的情况未进行明确描述。故CME并血管高位结扎可以明显提高Ⅲ期患者的疗效，对于其他分期患者的疗效有待进一步研究。CME并血管高位结扎的适应证尚需更多的研究来确定，这也是将其作为结肠癌治疗标准手术的必要前提。3.腹腔镜CME手术的可行性：腹腔镜手术是否能够完成标准的CME并血管高位结扎术？目前未见到较好的相关研究。Bertelsen等对CME的研究是到目前为止唯一纳入腹腔镜手术的，遗憾的是该研究纳入例数较少，且由于腹腔镜手术技术等原因在横结肠包括两曲的肿瘤仅行开腹CME手术，故该研究设计存在明显的缺陷。在国内的一些大型腹腔镜技术培训中心，已经可以熟练实施沿胚胎学平面游离的结肠癌D3根治术。其手术内容和步骤与CME并血管高位结扎手术相差无几。因此，我们有理由认为，对于掌握熟练的腹腔镜技术和拥有丰富手术经验的结直肠外科医生来说，应用腹腔镜CME并血管高位结扎术治疗Ⅰ-Ⅲ期肿瘤是可行的。六、展望CME并血管高位结扎的核心目的是通过标准化的手术步骤，最大化地清扫肿瘤负载区域的淋巴结，通过标准化的高质量手术进一步提高结肠癌的手术疗效。虽然目前在其适应证、并发症及腹腔镜手术是否可行等方面存在较多的问题和争议，但CME的理论基础是建立在良好的胚胎学和解剖学基础、结肠癌淋巴转移模式及淋巴结获得数量与预后关系上的。因此，在逐步解决以上问题之后，通过规范化的培训，可以期待，CME会为结肠癌预后的进一步改善作出积极贡献。（参考文献略）

目前，随着医学的发展，低位或超低位直肠癌保肛手术技术已经不是问题，而是如何掌握保肛原则的问题。那么，低位直肠癌保肛手术主要适于哪些情况？有哪些禁忌症? 北京世纪坛医院结直肠肛门外科主任罗成华教授指出，直肠癌保肛手术主要适于T2期以内的肿瘤。 超低位保留肛门括约肌间切除手术的适应症主要是肿瘤不能太晚期，肿瘤浸润深度要在T2期以内。肿瘤距离肛门可以低到三厘米甚至两厘米，但是肿瘤浸润肠壁的深度，尤其是在肛管齿线处的肿瘤，浸润肠壁的深度如果很深，就可能累及外括约肌，此时如果保留外括约肌，保留盆底的耻骨张肌，就有可能残留肿瘤，因此，肿瘤浸润深度不能太深，一般要在T2期以内。 如果达到T3期（肿瘤侵犯到浆膜层）或者T4期（是肿瘤侵犯到浆膜外组织），目前国际上主张这种情况需要先做新辅助放化疗。所谓的新辅助放化疗就是手术前先做放疗和化疗，一般化疗做3个疗程以上，放疗做25次，剂量为50Gy，之后评估肿瘤是否缩小，新辅助治疗能使约45%的患者肿瘤缩小，相当于降低肿瘤期别。例如，将T4的肿瘤降到T2期，T3的肿瘤降到T1或者T2期，肿瘤的期别一降，原来无法保肛的现在也可以做超低位保肛手术了。因此，新辅助治疗可使晚期肿瘤达到保肛手术适应症标准。 禁忌证：（1）、患者术前就存在大便失禁，这说明外括约肌有问题；（2）、患者年龄超过70岁，年岁较高，患者的盆底肌肉会退化，术后排便功能会受影响；（3）、体质太弱的患者也不主张做这个手术。 另外，需要补充的是，新辅助放化疗不但可在术前降低肿瘤的期别，从而达到适合做保肛手术的标准，术后也需要做。按照美国的NCCN指南，术后也要做规律的化疗。目前直肠癌一般的来说有比较标准的方案，如FOLFOX方案即奥沙利铂加氟尿嘧啶。一般手术后化疗6—8个疗程，也可根据病人的不同情况采用口服和静脉结合的用药方案。如果患者年龄较大，可以用一些轻微的方案，如XELOX方案即口服希罗达加奥沙利铂方案。

结直肠癌(Colorectal cancer ,CRC)是人类最常见的恶性肿瘤之一，发生率高居全球恶性肿瘤第四位 ，年累及人数约100万，年死亡数近50万。在欧美发达国家，结直肠癌更是位列恶性肿瘤死亡原因的第二位。近年来，因生活模式的西化，我国结直肠癌的发病率和死亡率有逐年增高的趋势,发病年龄也明显提前，目前其发病率已居恶性肿瘤的第四位，死亡率位列癌症死因的第五位。结直肠癌的高危因素虽然结直肠癌可发生在各个年龄段，但90%的患者都发生在40岁以上。年龄越大患癌风险越大，多数患者在五六十岁时诊断这个疾病。一般认为以下人群属结直肠癌高危人群：（1）结直肠腺瘤性息肉患者 ；（2）溃疡性结肠炎患者；（3）有结直肠癌家族史或有乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌史的病人，患结直肠癌的危险性增加。结直肠癌的发生发展大多数结直肠癌是由肠内的单个细胞或一组细胞发展来的。这些细胞开始分化并长成非癌症（良性）赘生物称息肉。息肉在肠内壁表现为突起或凸出。当这些息肉变大，可能变为癌症，浸润肠壁或转移到身体其它部位。良性息肉变为恶性肿瘤与控制每个细胞基因的变化有关。这些变化可能遗传或自发性产生。结直肠癌的表现许多结直肠息肉和癌症在变得相当大之前没有症状。肿瘤在还不大或活动度好时发现是很重要的。因此，建议对没有症状的人群进行筛查可以提早发现这些赘生物或息肉。结直肠癌最常见的症状是排便时出血（粪便中有血、便后滴血、或在卫生纸上有血）。排便习惯改变，如出现新的便秘或持续腹泻就需要找你的医生检查。腹痛和无法解释的体重下降可能是癌症进展的表现。结直肠癌的预防尽管结直肠息肉和癌症早期可能不会有症状，简单的筛查可以发现许多赘生物和息肉。用乙状结肠镜和结肠镜可以发现和切除结直肠息肉，降低其发展成癌症的危险。饮食在预防结直肠癌中起了作用，虽然不知道起了多大的作用。高纤维如谷类、水果和蔬菜，低脂肪饮食会降低你发生癌症的危险性。高纤低脂饮食也会降低心脏病、憩室、便秘和痔疮的危险性。结直肠癌的筛查男性和女性即使没有危险因素存在，应该在40岁开始每年进行肛门指诊和大便潜血的检查。50岁开始应进行乙状结肠镜检查低位的肠道。如果正常，需每五年复做一次。一般有危险因素的人应每五到十年用作钡剂灌肠检查一次或结肠镜检查每十年一次。有患结直肠癌危险的高危人群应做全结肠和直肠的检查。结肠镜检查是最好的方法，但有时用钡剂灌肠加上可移动的乙状结肠镜就够了。一般来说，也需要每五年复查一次。第一次检查的时间要根据危险因素来定。如果家族中有一个以上在50岁之前有结直肠癌，那就应该在40岁开始筛查（或比诊断年龄早5年开始）。如果有一个父母有家族性多发性息肉，就应该在12-14岁开始筛查。有其他危险因素如炎症性肠疾病（克隆氏病或溃疡性结肠炎）的个体筛查方案应该和你的医生讨论。有结直肠癌或息肉家族史或有结直肠癌或腺瘤样息肉个人史的应该做结肠镜检查。任何的息肉都应该切除并每一到三年复查。如果检查正常，应三到五年做一次结肠镜检查。有乳房、卵巢或子宫癌的女性应该在40岁开始每三到五年做一次结肠镜检查。结直肠癌的扩散癌症有两种扩散方式：直接生长和癌细胞的远处播散称为转移。直接生长：当肿瘤生长，可能会扩散到肠内或肠周围。最终，肿瘤会浸润到肠壁，扩散到邻近的器官如其他肠段、腹壁、膀胱或子宫。转移：肿瘤细胞从原发肿瘤上脱落下来，通过血液、淋巴液播散到身体的其他部位。这些细胞会贴在或生长在远处如肠周围的淋巴结、肝或肺。当手术切除结直肠癌时，肿瘤周围的淋巴组织也会切除。病理检验师会在显微镜下看淋巴组织确定是否有肿瘤细胞。如果淋巴结没有肿瘤细胞，治愈的机会较大。结直肠癌的治疗这些癌症应该用外科手术切除。手术包括传统开放手术和腹腔镜手术。有肿瘤的肠段和相关的血管及淋巴结均要切除。在多数情况下，肠会重新连接从而保持肠道的正常功能。这种肠的重新连接称为“吻合”。如果癌症已经扩散到淋巴结或其他部位，应建议做辅助治疗如化学治疗和/或放射治疗。多数较大的肿瘤都是经腹切除。虽然术后肠会重新连接，但如果肿瘤离肛门口很近就需要做全直肠及肛门的切除术。在这种情况下，需做结肠造瘘术，造瘘口在腹部。少数情况下，如果肿瘤致肠道堵塞需做暂时的结肠造瘘术。关于腹腔镜结直肠癌手术欧美发达国家90%的结直肠手术均采用腹腔镜手术。与以往传统开放手术相比，腹腔镜结直肠癌手术对病人的组织创伤小，全身反应轻，对免疫系统影响小，疼痛轻微，病人恢复快，可以早期下床活动，恢复饮食，缩短了住院治疗的时间，针对恶性肿瘤患者来说，减少对免疫系统的损伤，缩短术后恢复的时间，可以更早地开始实施术后放疗、化疗等综合治疗，无疑对提高恶性肿瘤的治疗效果又创造了更有利的条件。结直肠癌的分期分期提供一个评估癌症切除后治愈机会的方式。和其他的实体肿瘤不同，结直肠癌的大小对愈后的影响不大。分期系统帮助医生去评估肿瘤浸润程度：是否已经透过肠壁；是否扩散到周围的淋巴结；是否扩散到远处的器官或组织。肿瘤分为四期。分期是很重要的，因为它可以预测生存机会并可以指导进一步的治疗。如果结直肠癌复发，通常在手术两年内。五年内复发率最高。I期癌症患者五年生存率大于90%，是治愈率最好的类型。显微镜下肿瘤细胞的形态对决定治疗也是很重要的。这种形态的表现称为“分化”，肿瘤细胞一般分为高分化、中分化及低分化。分化较好的肿瘤细胞比分化差的疗效好。分期及分化帮助医生决定是否建议术后做放射治疗或化学治疗。结直肠癌预后评估长期疗效应该在疾病分期的基础上。早期癌症病人，肿瘤没有穿透肠壁，没有扩散到淋巴结或其他部位者，疗效很满意。肿瘤扩散到其他部位或浸润淋巴结，经过综合手术、化学治疗或放射治疗，治愈的机会有明显的改善。

胃癌是常见的实体肿瘤。在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移率高而血行转移相对较少，如何对胃癌进行局部控制仍是胃癌治疗的一大难题。因此到目前为止胃癌的手术治疗在胃癌的治疗中具有不可替代的地位。在我国发现的胃癌病例中早期胃癌仅占约7.5%，而大部分为进展期胃癌，进行规范性的胃癌根治术尤为重要。威海市文登中心医院普外科崔夕军胃癌手术的规范化是指胃癌手术原则的具体化，是指根据病人不同的分期、术前状态、术中情况甚至不同的医院条件和医生水平来选择最佳的手术治疗方案。胃癌根治手术的一些概念也有所变化，以前R代表“根治”即Radical的缩写，现在的R是指手术后的肿瘤残留情况，是Residual 的缩写。R0 指无肿瘤残留；R1 指显微残留；R2 指肿瘤的肉眼残留。淋巴清扫手术的程度则用D 表示，既Dissection 的缩写。D0 表示第一站淋巴结未完全清除；D1 代表清扫了第一站淋巴结；D2 表示清扫了第一、二站淋巴结；D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。日本胃癌处理规约第13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3 站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。但第13 版中规定的D2、D3清除术范围较第12 版规定的范围有所扩大[1]。一、 早期胃癌早期胃癌是指发生于胃的粘膜(M)和粘膜下(SM)的胃癌。早期胃癌的研究在日本报道较多。在各种统计中，早期胃癌的复发率接近10%。早期胃癌治疗后复发主要是因为早期胃癌存在一定的淋巴结转移率。Shimada[2]等报道的粘膜内癌淋巴转移率为2.3%，基本为N1 转移；粘膜下癌转移率为19.8%，为N1 和N2转移。术前和术中对淋巴转移诊断的困难使得对手术方式的选择存在问题。对粘膜内癌，研究发现淋巴结转移基本发生在有溃疡形成或溃疡疤痕的病例。目前认为，尽管胃的粘膜层不含淋巴组织，但溃疡、疤痕和肉芽肿的愈合、炎症及血管化过程中，粘膜下的淋巴管可侵入粘膜肿瘤中，使粘膜内癌出现转移[3]。对粘膜下早期胃癌的研究发现，若将粘膜下层分成3等分SM1、SM2、SM3，再将SM1分为SM1a和SM1b，SM1b、SM2、SM3 层的淋巴转移率明显高于SM1a层。对以上研究的了解有助于我们选择手术方式。内镜下粘膜切除术(EMR)仅适用于分化好的无溃疡或疤痕形成的粘膜内癌，直径一般不超过3cm，对其它的M癌应行D1 清扫；对SM癌除SM1a 可选择D1清扫外，其它类型的SM癌应选择D2 清扫。考虑到病人的生存质量，早期胃癌应行保留和不保留幽门的胃部分切除术。我国对早期胃癌的研究尚不成熟，早期胃癌手术还存在一些问题。一是术前诊断问题。很多医院在内镜超声(EUS)和病理诊断方面尚未成熟，对早期胃癌的诊断应慎重。二是治疗方面，在诊断还未尽完美的情况下，不能以牺牲部分病人的生存期来追求微创和生存质量(QOL)。因此早期胃癌诊治需进一步规范化，而早期胃癌的微创治疗应限在有经验的医院进行。二、 进展期胃癌进展期胃癌的手术的主要目的是要求达到R0 切除，以尽可能延长病人的生存期。在胃癌手术中，淋巴清扫占有重要地位，一是因为在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移较多，血行转移较少；另外，淋巴转移复发也是影响胃癌病人生存的重要因素。在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在争论，欧美国家主张行D1 清扫，而亚洲国家则强调更广泛的清扫。争论主要是因为西方认为D2 及以上清扫术后并发症和死亡率明显高于D1 清扫术，而没有证据表明D2清扫能增加胃癌病人的远期生存率；而在日本等东方国家则认为扩大清扫能提高生存率且能很好地控制并发症，且大多也是基于大量的回顾性分析得出的结论。1999 年，荷兰人报道了一多中心随机对照的研究结果，结论认为D2 手术与D1 手术的5 年生存率无明显差异，而D2 手术的术后并发症较高，但对于UICC 分期的Ⅱ期和Ⅲa 期病人，D2清扫与D1 清扫存在差异[4]。目前在亚洲国家已将D2 清扫作为可行R0 切除胃癌病人的常规手术，并且也渐被西方学者认可，作为Ⅰb 期、Ⅱ期、Ⅲa及部分Ⅲb 期胃癌病人的推荐标准术式。对于N3 和T4N2的Ⅳ期病人，D3 清扫可作为手术的适当选择，但由于手术操作复杂、并发症发生率和死亡率高，D3 手术只能在少数研究中心进行，应不作为常规推荐手术。对于进展期胃癌，现正趋于认同将胃癌的D2 淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术。D2淋巴清扫术应在横结肠系膜前叶至胰包膜的囊外进行，切除横结肠系膜前叶、大网膜、胰包膜肝胃韧带，彻底清除1、2 站淋巴结，在根部结扎所涉血管。值得注意的是目前在D2清扫中强调第12组淋巴结的清扫，即肝十二指肠韧带的脉络化，特别是对胃下部癌，第12 组淋巴结的清扫可减少残留和增加十二指肠切除的安全[5]。很多学者建议将12 组淋巴结清扫纳入D2 标准根治术；而在日本胃癌规约中，12a 淋巴清扫已被列入除了单纯胃上部癌外的胃癌D2 清扫常规。以前胃上部癌的D2手术常倡导脾切除术，现在主张对Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa 期胃癌应尽量保脾，除非肿瘤侵犯脾或脾门。除了因脾切除增加术后并发症外，研究发现胃癌病人的脾具有抗肿瘤细胞毒活性[6]。脾门淋巴结转移者，脾切除组术后5 年生存率高于未切脾组；但预防性脾切除组的5年生存率低于保脾组。但在Ⅲb 和Ⅳ期病人，研究发现内源性PGE2 增加可抑制淋巴因子激活的杀伤细胞活性，因此，在这些病人中，脾切除可能有利。Okajima 等[7]报道胃癌直接侵犯胰腺时，根治性和姑息性手术的胰脾切除术的1年和5 年生存率分别为55.6%和42.9%及11.1%和0。因此，姑息性手术时胰切除的意义有限。Maruyama等[8]认为胰腺实质不存在淋巴转移的可能，因此，除非肿瘤直接侵犯胰腺，一般不宜行胰脾切除。胃癌病人全胃切除术的指征已有基本的共识，包括弥漫性胃癌、跨区胃癌、上部胃癌并窦上下淋巴结转移、窦体部癌累及胃底周围淋巴结以及多中心原发癌、浅表广泛早期癌等，但对胃上1/3 癌是否行全胃切除还有争议，因为毕竟全胃切除后无胃及营养问题对病人术后的影响较大。有学者目前主张将上1/3胃癌作为全胃切除术的指征，但对于胃上部局限癌保留远端胃不失为手术选择之一。我国胃癌诊断时进展期胃癌的比例较高，很多医院对胃癌的手术还停留在胃大部切除加大网膜切除的水平上，因此大力推广D2胃癌标准根治术势在必行。有条件的医院可选择适当病例进行D3手术。对侵犯脾、脾门和胰的病例须行胰脾切除术；对胃上1/3 大弯侧肿瘤，由于较高的第10 组淋巴结转移率，脾及胰尾的切除指征可放宽。国内保脾、保胰的第10、11 组淋巴结清扫术也在开展，只在少数大型有条件机构进行。三、 胃癌姑息性切除手术胃癌姑息性切除手术从上世纪80 年代开始提倡，此后很多报道认为胃癌姑息性切除术有利于改善病人的生存期和术后生存质量。但直至目前为止，仍有几乎相同数目的学者认为胃癌姑息性切除不能给患者带来任何利益。到目前为止，赞同姑息性手术的报道均建立在回顾性分析的基础上，很多分析将胃癌术后镜下残留归于姑息切除组与未能切除组比较显然难能获得统计学的支持；另外，回顾性分析中，手术者、分期的判断、能否切除的判断等主观差异很难令人信服两组病人具有可比性。最近，Kahlke 等[9]分析了169 例胃癌姑息性手术的结果，他将认为是根治性手术而术后发现有显微残留的排除在分析外。术前有严重症状者生存期较短，肿瘤切除、淋巴清扫、脾切除与否均不影响生存期；而术前有梗阻、穿孔及严重出血等严重症状组与轻微症状组相比手术后生存质量明显提高。因此，他认为对术前有严重症状者姑息外科治疗是必要的，而对于术前症状轻微的病人因不会从肿瘤切除、淋巴清扫、脾切除中获益，手术与否应慎重考虑。我国晚期胃癌病人比例较高，目前存在手术治疗过度之嫌。我们认为对于T4NxM0及TxN3M0病人应尽量进行新辅助化疗，以期达到分期前移而获R0 切除机会。对于术前有出血、梗阻等急症症状的，姑息肿瘤切除或短路手术是必要的。对于肿瘤切除或减体积手术后是否更有利于术后化疗仍存在争议，因为已有研究证实单纯化疗对晚期肿瘤的有效性，而手术对病人的打击很可能不利于化疗的进行。四、 腹腔镜胃癌手术随着微创手术的发展，腹腔镜下胃癌手术也逐渐开展。目前腹腔镜胃癌手术主要有腹腔镜胃粘膜切除术、腹腔镜胃局部切除术和腹腔镜辅助远端胃大部切除术等[10]。主要应用于不适于内镜切除的粘膜癌和粘膜下浅层分化好的早期胃癌，对进展期胃癌的D2 清扫术也在试验性开展[10]。最早开展腹腔镜辅助胃癌手术的Kitano[11]选择的适应证为粘膜或粘膜下的早期胃癌，其后欧美及亚洲均有一定数量的报道，甚至用于Ⅱ、Ⅲ期的进展期胃癌。腹腔镜辅助胃癌手术的优点是手术出血少、总的术后并发症发生率低、胃肠道功能恢复快、平均住院日短、术后疼痛轻等，但存在着平均手术时间长、淋巴结清扫数目不够、平均费用高、以及需一定的学习曲线等缺点。目前对腹腔镜胃癌手术的长期效果还不能确定，大部分的报道均为回顾性的研究报道，仅有3 篇早期胃癌和1 篇进展期胃癌的随机研究报告，并且研究的样本量均较小[12]。目前腹腔镜胃癌手术仍不能作为胃癌手术的标准手术，除了长期效果问题外，还因为腹腔镜胃癌手术存在操作水平差异、学习曲线不一致、淋巴清扫水平差异、非盲性结果评估、随机临床试验很少等问题。Hosono 等[12]在Meta 分析时发现，即使达到腹腔镜胃癌手术的学习曲线，仍很难减少平均手术时间和增加淋巴结清扫数目，特别是对胃大弯侧及腹腔干、脾动脉的淋巴清扫尤其困难，提示胃癌腹腔镜手术的复杂性。目前，国内腹腔镜胃癌手术也已展开，但还存在诸多问题。一是很多操作者肿瘤外科学习曲线和腹腔镜学习曲线没有平衡地掌握。二是目前腹腔镜胃癌手术主要用于早期胃癌，这就需要我们建立一定的病理和超声内镜平台，以严格手术的适应证，减少滥用。腹腔镜胃癌手术尚需大样本的随机对照长期研究来确定其长远疗效，现在还不能作为胃癌手术的金标准，只能在严格限制下试验性展开。

胃癌综合治疗方案需根据具体检查结果及分期而制定1. 根据术前检查化验结果，评估cTNM分期（实际多仅为cTM分期）。2. 根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科评估，可耐受手术者：（1） T1aM0者： EMR(胃镜下粘膜层切除)、或ESD(胃镜下粘膜及粘膜下层切除)、LWR（腹腔镜下楔型切除术）和IGMR（腹腔镜下胃内黏膜切除术）或手术R0切除D0或D1清扫。（2）T1bM0者：R0切除D2清扫。（3）T2及以上，M0者：R0切除D2清扫（或可+术前新辅助化放疗）。（4）M1者若局部可切除，为改善生活质量及减轻癌负荷，可行姑息手术，R2～0切除D0～D2清扫。（5）M1者若局部无法切除，行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后。（6）若术前通过胃镜活检发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考虑术前新辅助化放疗+药物靶向治疗。3. 根据术后pTNM分期决定术后治疗方案：（1）T1aM0, R1切除者：按（4）处理。（2）T1a/1b N0M0，R0切除者：临床观察，随访。为了应对可能存在的阴性淋巴结中的微转移（目前常规病理检测不能测出），也可考虑预防性应用S-1(有国产的替吉奥制剂)或卡培他滨单药口服以提高治愈率。R1切除者按（4）处理。（3）T2N0M0，R0切除者：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1或卡培他滨单药口服。R1切除者按（4）处理。（4）T3/4，或任何T，但N1～3M0，R0～2切除者：氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）为基础的化疗，或同时+放疗，可考虑疗效较好的多药联合化疗方案：XELOX、ECF、XP、SO、SP等。（5）若术后病理检测发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考虑术后辅助化放疗+药物靶向治疗。（6）若术前化放疗或+药物靶向治疗被术前影像学或术后病理检测证实较为有效，则术后应继续该方案，否则换方案。（7）R0切除D2清扫者术后放疗是否可增加生存期方面的获益尚需进行更多国人的研究。胃癌的治疗目前仍以手术切除为主胃癌的治疗目前仍以手术切除为主，手术是目前治疗胃癌唯一有效的方式。 经过数十年的发展和临床证据提示，目前对于大多数可切除胃癌的手术方式是D2标准根治术（对于部分早期胃癌可实行缩小手术）。 胃癌的标准根治术不仅仅是切除胃的肿瘤（胃溃疡要求切除胃大部即可），还要求彻底清扫胃周淋巴结、切除大小网膜和胰腺被膜等，因此，胃癌根治术决不能当成良性胃溃疡手术，胃周淋巴结的彻底廓清在胃癌手术中十分重要。

腹腔镜胆囊切除术(“打眼”)能治疗彻底？安全吗？腹腔镜手术是通过专用的先进手术器械在监视器下进行操作，摄像头有放大作用(放大6倍以上)，使手术视野更清晰，操作更加细致，更安全可靠，出现并发症的机率明显减小。目前，美国、新加坡等国已经立法，对于胆囊结石、息肉患者，必须首先采用“打眼”手术，否则被视为违法。胆囊结石大能作“打眼”手术吗？结石的大小与手术难度无明显关系，手术难度主要是由胆囊病变的炎症情况决定。经验表明，只要能将胆囊切除，结石无论多少都可取出。常用以下方法：(1)将切口稍加扩大；(2)将胆囊部分提出腹壁，用取石钳夹碎后取出。肥胖病人适合做“打眼”手术吗？肥胖病人若行传统开腹手术，则由于手术切口大、深、渗血多，皮下脂肪液化等因素，导致术后伤口感染率增高。另外由于肥胖病人心肺功能较差，加之术后腹部大切口因素，则导致术后心肺并发症明显增加。而若行“打眼”手术，由于腹壁切口小、创伤小则伤口感染率较开腹手术低，术后伤口疼痛轻，术后能早期下床活动，肠道功能恢复快，所以心肺并发症发生率较开腹手术低，所以肥胖病人更适合行腹腔镜胆囊切除术。做过其他手术还能做“打眼”手术吗？有上腹部手术史者，腹腔内局部会有粘连，造成手术难度增加，但它不是腹腔镜手术(“打眼”)的禁忌症，我院微创外科经过多年的临床经验的积累，腹腔镜手术技术已十分成熟，加上有先进的超声刀设备，能够较轻易地分离原手术区的粘连，再进行胆囊切除。胆囊切除后饮食是否受影响？胆汁是由于肝脏分泌，正常的胆囊主要是储存和浓缩胆汁，在进食后经胆总管排入肠道，协助消化。因此胆囊切除后，饮食不会受影响。外一科 罗桂林